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Oscar Rodríguez
Agente de Seguros
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Familiar nro 1
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1099
W2
Familiar nro 2
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Adjuntar permiso de trabajo, pasaporte americano vigente o certificación de nacimiento
¿Gozara del beneficio del seguro?
Si
No
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W2
Familiar nro 3
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Fecha de Nacimiento
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Adjuntar permiso de trabajo, pasaporte americano vigente o certificación de nacimiento
¿Gozara del beneficio del seguro?
Si
No
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Ingresos
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Familiar nro 4
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¿Gozara del beneficio del seguro?
Si
No
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Familiar nro 5
Nombres y Apellidos
Fecha de Nacimiento
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¿Gozara del beneficio del seguro?
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