Registro de datos para la póliza

Nombre del médico primario

Nombre del centro médico

Procedimientos médicos en los últimos 5 años

(cuales te has realizado)

Visitas en los últimos años al médico

(motivo)

¿Tomas algún medicamento recetado?

Valor actual de las propiedades que posee (En dolares)

Costos que adeuda (En dolares)

Si su padre está vivo coloque su edad

Si falleció indique motivo y edad del fallecimiento

Si su madre está viva coloque su edad

Si falleció indique motivo y edad del fallecimiento

Dueño de negocio

Nombre del negocio

A que se dedica

Cuantos años años lleva operativo

Datos cuenta bancaria

Dirección de vivienda

Imcom taxes si declaran separados o casados

Beneficiarios de la cobertura médica

Nombre beneficiario 1

Profesión u oficio 1

Fecha de nacimiento 1

Nombre beneficiario 2

Profesión u oficio 2

Fecha de nacimiento 2

Nombre beneficiario 3

Profesión u oficio 3

Fecha de nacimiento 3

Nombre beneficiario 4

Profesión u oficio 4

Fecha de nacimiento 4

Nombre beneficiario 5

Profesión u oficio 5

Fecha de nacimiento 5

Nombre beneficiario 6

Profesión u oficio 6

Fecha de nacimiento 6

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